VE-71-00/13

Allegato alla scheda personale dei vincitori

Dichiarazione di consenso dei genitori

1.	Abbiamo preso conoscenza del contenuto della nota d'informazione per i vincitori e acconsentiamo al soggiorno in Germania di nostro figlio /nostra figlia.

2.	Nostro(a) figlio(a) è autorizzato(a) a partecipare ad attività sportive durante la permanenza nella Repubblica Federale di Germania

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(rispondere "sì" o "no")

3.	Nostro figlio/nostra figlia sa nuotare 
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(rispondere "sì" o "no")

4.	Nostro(a) figlio(a) ............................................................................................................
(nome)

	è vaccinato contro il tetano...............................................................................................
						(rispondere "sì" o "no")

5.	In caso di avvenuta vaccinazione antitetanica, nostro(a) figlio(a) porterà con sé in Germania una traduzione autenticata del certificato medico di vaccinazione. La traduzione non sarà necessaria nel caso in cui il detto certificato fosse stato rilasciato in lingua inglese o francese.

6.	Con la presente autorizziamo la cessione dei diritti d’autore alla Segreteria della Conferenza Permanente dei Ministri della Pubblica Istruzione dei Land della Repubblica Federale Tedesca per quanto concerne il resoconto del viaggio in Germania che nostro(a) figlio(a) invierà alla Segreteria stessa.

7.	Ci impegniamo a far sì che nostro(a) figlio(a) alla fine del programma venga rimpatriato direttamente dalla Germania. 

8.	In caso di terapia medica e/o di un soggiorno ospedaliero prosciolgo l'ente responsabile della terapia dall'obbligo del segreto professionale e autorizzo a fornire le informazioni richieste al "DEUTSCHER RING Krankenversicherungsverein a. G. (Associazione casse mutue DEUTSCHER RING)", ovvero la cartella clinica completa di paziente (i.e.mio figlio/mia figlia) con tutti i referti, rapporti, consulti e ulteriore documentazione. 

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(Luogo)				(Data)	(Firma)